Recuperação da Circuncisão (Parte 2)







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Recuperação da Circuncisão (Parte 2)

Prepúcio: Desenvolvimento e efeitos na sexualidade humana

O prepúcio aparece como um anel de epiderme firme às 6 semanas de gestação, crescendo até ao extremo da glande até às 16 semanas de gravidez. A individualização do prepúcio e da glande começa às 24 semanas de gestação. O grau de individualização progride a ritmo variável até ao nascimento. A individualização prepucial é na maioria dos casos suficiente aos 10 dias de vida, o que permite a retracção mecânica sem rasgar o epitélio.

Cerca de 90% dos recém-nascidos apresenta uma fimose fisiológica ou impossibilidade de retrair completamente o prepúcio. Durante os primeiros 3-4 anos de vida factores como o crescimento do corpo do pénis, a acumulação de secrecões epiteliais, as erecções intermitentes e a masturbação na puberdade, propiciam a separação do prepúcio da glande. Cerca de 90% dos prepúcios estão completamente retrácteis aos 3 anos de idade e menos de 1% dos homens tem fimose por volta dos 17 anos. O prepúcio, para além do efeito protector em relação ao meato uretral, apresenta outras funções como a contribuição para o prazer sexual, o que pode implicar uma insatisfação sexual nos homens circuncisados. Assim, a indicação para circuncisão deve ser ponderada e muitas das circuncisões habitualmente realizadas podem ser evitadas. É importante ressaltar que a grande maioria dos homens, apresenta um excesso de prepúcio que, com o pénis em repouso recobre e ultrapassa a glande. Isto não é fimose, mas sim uma condição normal. Todos os homens possuem o freio do pénis, uma estrutura semelhante a um cordão, que liga a extremidade da glande ao prepúcio, impedindo que este seja excessivamente tracionado. Tem a função de limitar os movimentos do prepúcio durante o coito. Ocasionalmente, o freio apresenta-se excessivamente curto, provocando dor e encurvamento nas relações sexuais, sendo necessário o seu alongamento.

Tipos de prepúcio:
Tipo I – Leve retracção sem que se veja a glande
Tipo II – Exposição do meato uretral com retracção ligeiramente maior do prepúcio
Tipo III – Exposição da glande até à sua parte média
Tipo IV – Exposição da glande até a coroa
Tipo V – Exposição fácil de toda a glande, incluíndo o sulco balano-prepucial, sem as aderências encontradas nos tipos anteriores

Quando tecido normal e funcional é removido, as funções sexuais também são alteradas. As alterações no pénis podem variar de acordo com o procedimento e a idade na qual é feito. No entanto há sempre alterações no pénis após a circuncisão.
Quando é feita em recém-nascidos, interrompe de forma traumática a separação do prepúcio da glande que normalmente ocorre de forma natural até aos 18 anos de idade. A glande, que até então era um órgão interno, por estar protegido pelo prepúcio, torna-se um órgão externo e adapta-se através de um processo de espessamento que resulta na dessensibilização.

Quando a circuncisão é feita após a separação normal do prepúcio o dano de forçar a separação é evitado, no entanto a glande continua a espessar para se proteger da fricção com a roupa.

O tecido espesso da glande com o pénis circuncisado pode necessitar de lubrificantes sintéticos para facilitar as relações sexuais. Normalmente, e erradamente, considera-se que a mulher com pouca lubrificação torna a relação sexual dolorosa, no entanto é mais vezes a falta de lubrificação do homem a provocar essa dor. Durante a masturbação, o homem circuncisado tem de usar as suas mãos na glande para estímulo directo e para tal pode precisar de lubrificação sintética.
Num inquérito realizado a 138 mulheres, 6 em cada 7 preferiam ter relações sexuais com homens não circuncisados. Os principais motivos para não preferirem homens circuncisados são:
- Menos hipóteses de ter um orgasmo
- Ejaculação precoce por parte do parceiro
- Desconforto vaginal


Mapeamento dos níveis de sensibilidade em pénis adultos

Num estudo realizado para mapear os níveis de pressão de toque fino em pénis adultos e comparar os valores entre os pénis circuncisados e os não circuncisados, revela que a glande do pénis circuncisado é menos sensível e que a região de transição entre o prepúcio interno e o prepúcio externo é a mais sensível num pénis não circuncisado e é mais sensível do que a região mais sensível de um pénis circuncisado.








As zonas 2-5 e 13-16 foram apenas avaliadas em pénis não circuncisados pois não existem nos pénis circuncisados.

As zonas 18 e 19 foram apenas avaliadas em pénis circuncisados pois são as zonas da cicatriz da cirurgia.


Através da análise destes valores é possível observar que a circuncisão remove as partes mais sensíveis do pénis. Daí o seu efeito na sexualidade ser uma questão com bastante discussão.


Impacto psicológico da circuncisão

Para compreender os efeitos da circuncisão a longo prazo, é necessário rever os efeitos sobre a criança. A questão da dor infantil é muitas vezes levantada nos debates sobre a circuncisão. Alguns médicos acreditavam que o procedimento tinha de ser feito no início da vida, alegando que o sistema nervoso recém-nascido não estava suficientemente desenvolvido para se registrar ou transmitir impulsos de dor. De acordo com estudos mais recentes, essa crença era "o grande mito" de médicos sobre dor infantil. O facto de os bebés não poderem resistir fisicamente e interromper o procedimento de circuncisão torna mais fácil ignorar a sua dor.


As principais razões para não se administrar anestesia na circuncisão infantil até à década de 1990 eram a não familiaridade com o seu uso e os respectivos efeitos secundários da mesma, a crença de que a circuncisão causava pouca ou nenhuma dor nessa faixa etária e a crença de que a dor da anestesia era tão elevada quanto a dor da circuncisão.


Estudos anatómicos, neuroquímicos, fisiológicos e comportamentais confirmam que as respostas dos recém-nascidos à dor são semelhantes à dos adultos, no entanto, de maior intensidade. Bebés que são circuncidados sem anestesia, além de experienciarem uma grande dor, têm também dificuldade na respiração e correm risco de asfixia. Foram registados aumento da frequência cardíaca em 55 bpm (1,5 vezes a taxa de referência). Depois da circuncisão, o nível de cortisol no sangue estava aumentado em cerca de 3-4 vezes.
Como um procedimento cirúrgico, a circuncisão tem sido descrito como "entre os mais dolorosos realizados na medicina neonatal". Os investigadores relataram que este nível de dor não seria tolerado pelos pacientes mais velhos. Colocar uma chucha no bebé durante a circuncisão reduz o choro, mas não afeta a resposta hormonal à dor. Uma criança também pode entrar em estado de choque para escapar à intensidade da dor.


Antes de meados dos anos 1980, a anestesia não era usada porque a dor infantil era negada pela comunidade médica. Em 1994, um anestésico (injecção local, a melhor opção testada) ainda não era tipicamente administrado, devido à falta de familiaridade com o seu uso, bem como a crença de que ele apresenta um risco adicional. Quando se administra anestesia, há o alívio de alguma dor, mas não bloqueia toda a dor e o efeito da anestesia diminui antes da dor pós-operatória diminuir.


É muito comum haver mudanças comportamentais resultantes da circuncisão em crianças. Pode interferir com a ligação mãe-bebé e a alimentação. Tem sido registado um aumento da irritabilidade, variação nos padrões de sono e alterações na interação materno-infantil depois da circuncisão. Investigadores canadenses relatam que, entre os 4-6 meses de idade, durante a vacinação, os bebés circuncidados tinham um aumento da resposta à dor comportamental e choraram por períodos significativamente mais longos do que os bebés não circuncisados. Esse estudo sugere que a circuncisão pode alterar permanentemente a estrutura e função das vias neurais em desenvolvimento.


A dor da circuncisão e as alterações para a interação mãe-bebé observada após a circuncisão levanta a questão dos efeitos sobre a mãe. Alguns pais arrependem-se da circuncisão do seu filho e dizem que gostariam de ter mais conhecimento mais sobre a circuncisão antes de consentirem a mesma.


Os pais podem não expressar fortes reacções contra a circuncisão de um filho por duas razões possíveis.
1 - Os sentimentos gerados pela circuncisão são tão dolorosos e geralmente não são apoiados pela comunidade. Assim tendem a ser reprimidos.
2 - Como descrito anteriormente, se a criança entra em choque traumático, não chora, e os pais tendem a interpretar a falta de choro como um sinal de que a circuncisão não é dolorosa.

A circuncisão como um trauma

De acordo com o DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), a descrição de um evento traumático inclui um evento que está além da experiência humana, tal como agressão (sexual ou físico), tortura, e ameaça à integridade física. Uma agressão é um ataque físico; a tortura é uma dor severa ou angústia. Um evento traumático não tem em conta a intenção ou o propósito, focando-se apenas no acto em si e naquilo que a vítima experiencia.
Do ponto de vista do bebé ou da criança, todos os elementos que descreve um evento traumático aplicam-se à circuncisão. O procedimento envolve ser preso à força, ter uma parte do pénis cortado, e experienciar dor extrema. Com base na natureza da experiência e tendo em conta as respostas fisiológicas e comportamentais extremas, circuncisão é traumático para a criança.




Conclusões

"Estes, então, são os genitais humanos. Considerando a sua enorme delicadeza, complexidade e sensibilidade, poderia-se imaginar que uma espécia inteligente como o homem os deixaria em paz. Tristemente, este nunca foi o caso. Durante milhares de anos, em diferentes culturas, os genitais foram vítima de uma incrível variedade de mutilações. Para órgãos que têm a capacidade de nos dar um prazer imenso, foi-lhes dada uma enorme quantidade de dor." (Morris, 1985)

Existe cada vez mais acesso à higienização nos países desenvolvidos, assim deixa de fazer sentido realizar-se a circuncisão, de forma rotineira, em recém nascidos como medida de prevenção contra a falta de higiene e as suas consequências.
Nos países europeus a prevalência da circuncisão tem vindo a diminuir e é principalmente aplicada por indicações médicas ou relacionadas com a religião Muçulmana ou Judaica.
Grande parte dos homens que nasceram antes dos anos 1990 e que foram circuncisados nos primeiros dias de vida, tiveram a intervenção sem anestesia. Numa análise efectuada ao cérebro de um um recém nascido mostra que o procedimento realizado sem anestesia afecta as áreas ligadas ao raciocínio, percepção e emoções. Esta informação está de acordo com as observações feitas em homens adultos onde são diagnosticadas várias alterações psicológicas resultantes do facto de terem sido circuncisados. Neste momento, todos esses homens que nasceram antes da década de 1990 e que foram circuncisados sem anestesia, têm no mínimo 30-35 anos de idade.

É importante que as consequências da circuncisão sejam cada vez mais divulgadas e do conhecimento público. Dessa forma evita-se que se mantenha a prática de forma indiscriminada e permite-se aos homens que se sintam lesados, que possam procurar ajuda especializada.



Bibliografia

Livros:
 

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Artigos em publicações periódicas:
 

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Artigos de jornais e revistas:
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Internet:
 

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http://www.danwei.org/newspapers/summer_circumcision.php
http://mg.co.za/article/2012-09-07-00-circumcision-issue-cuts-two-ways


Imagens:

Artigo escrito, traduzido e editado por Jorge Ribeiro, baseado no trabalho do mesmo para a cadeira de Ginecologia e Andrologia do 5º ano da ESMTC.